• Diététiste clinique professionnelle et éducatrice agréée en diabétologie.
• Baccalauréat ès sciences obtenu à l’Université Ryerson.
• Internat en diététique effectué à l’Hôpital St. Michael’s de Toronto.
• Mme Bellefeuille a travaillé au cours des sept dernières années à l’Hôpital St. Michael’s de Toronto dans une variété de services, y compris au centre d’éducation en diabétologie, en chirurgie gastro-intestinale/ générale et en médecine générale.
• Elle travaille actuellement à temps partiel à l’unité de néphrologie pour patients hospitalisés de l’Hôpital St. Michael’s.
• Elle a aussi un autre travail à temps plein (qu’elle préfère par-dessus tout) : élever ses trois jeunes enfants!
par Fiona Bellefeuille, RD, CDE
L’incidence de diabète au Canada est en hausse et les patients diabétiques vivent plus longtemps, ce qui fait que la néphropathie diabétique connaît une augmentation constante dans cette population. En 2000, l’Organisation mondiale de la santé (OMS) estimait que 171 millions de personnes partout dans le monde étaient diabétiques et que ce nombre est appelé à plus que doubler d’ici 2030 pour atteindre un total de 366 millions(1). Dans l’une de ses enquêtes sur la santé, Statistique Canada a démontré en 2006 qu’environ 1,3 million de Canadiens âgés de 12 ans et plus, c’est-à-dire 5 % de la population canadienne en général, ont déclaré avoir reçu un diagnostic de diabète(2). Au cours des 10 dernières années, le nombre de patients diabétiques ayant reçu un diagnostic récent d’insuffisance rénale au stade terminal a augmenté de 114 % (passant de 1 066 en 1995 à 2 139 en 2004). Cette augmentation correspond à l’augmentation de l’incidence du diabète dans la population canadienne. Plus de 40 % des personnes au stade terminal de l’insuffisance rénale sont également diabétiques(3). Il va sans dire que les éducateurs en diabétologie devront être prêts, dans les années à venir, à conseiller un plus grand nombre de patients atteints de complications du diabète, y compris la néphropathie diabétique.
Après avoir travaillé ces dernières années dans un centre de diabétologie à conseiller des clients diabétiques, je dois avouer que c’est toute une adaptation pour moi que de passer à l’étage du service de néphrologie pour patients hospitalisés. Au centre de diabétologie, j’ai beaucoup parlé à mes clients des avantages qu’il y a à choisir des grains riches en fibres alimentaires, à remplir la moitié de leur assiette de légumes, à manger une variété de fruits tout au long de la journée, à ne pas manger trop de protéines animales et à respecter le plus possible les exigences du Guide alimentaire canadien pour ce qui est des produits laitiers à faible teneur en gras. Tout à coup, je me retrouve à devoir donner des conseils tout à fait opposés à ce que j’ai toujours cru être un régime alimentaire sain non seulement pour les patients diabétiques, mais pour l’ensemble de la population. Par contraste, je conseille maintenant à mes clients d’opter pour des grains raffinés et d’éviter un grand nombre de ceux qui sont riches en fibres, de limiter la variété de fruits et de légumes qu’ils mangent, de diminuer leur consommation de produits laitiers et parfois d’augmenter les protéines animales. Si c’est pour moi un concept difficile à saisir, je peux m’imaginer la confusion que mes patients diabétiques atteints de maladie rénale peuvent ressentir. Beaucoup d’entre eux se sont démenés pour modifier leur régime alimentaire et leur mode de vie, comme on leur suggérait quand on les voyait au centre de diabétologie. Voilà que maintenant, une autre diététiste (et dans certains cas, la même diététiste) leur dit de laisser tomber le régime qu’ils ont fait tant d’efforts pour adopter, et de faire exactement le contraire.
Le début et la progression de la néphropathie diabétique sont parfois graduels, et parfois rapides. Les recommandations diététiques sont adaptées à la personne et au stade de sa néphropathie diabétique. Vous trouverez plus bas un sommaire des changements que nos clients atteints de néphropathie diabétique devront apporter à leur régime alimentaire à mesure que leur insuffisance rénale évolue.
Lorsque le fonctionnement des reins diminue, leur capacité à filtrer le potassium diminue elle aussi. Le potassium sérique augmente, ce qui peut donner lieu à des arythmies cardiaques et, à niveaux élevés, à un arrêt cardiaque. Au stade pré-terminal de l’insuffisance rénale, il faudra réduire le potassium alimentaire, dépendant des taux de potassium sérique. En général, les patients au stade terminal de l’insuffisance rénale et en hémodialyse sont tenus de suivre un régime alimentaire à potassium limité. Par contre, les clients en dialyse péritonéale n’ont habituellement pas besoin de réduire leur apport de potassium étant donné la fréquence de la filtration. Très souvent, ils doivent au contraire manger des aliments riches en potassium parce que leur taux de potassium sérique est bas. Les médicaments pour l’hyperglycémie et certains médicaments pour l’hypertension peuvent aussi causer l’hyperkaliémie, ce qui exige un régime alimentaire faible en potassium.
Certains aliments riches en potassium à éviter :
| Fruits | Légumes | Grains | Autres |
| Abricot | Asperge | Pain multigrains | Noix et graines |
| Banane | Patate douce | Céréales à grains entiers | Légumineuses |
| Orange | Avocat | Pâtes à grains entiers | Succédanés du sel |
| Kiwi | Pomme de terre | Riz entier | Noix de coco |
| Mangue | Tomate | Riz sauvage | Chocolat |
| Cantaloupe | Courge | Biscuits à grain entier | Sucre brun |
| Fruits séchés | Igname | Craquelins à grains entiers | Mélasse |
Certains aliments faibles en potassium à manger avec modération :
| Fruits | Légumes | Grains | Autres |
| Sauce aux pommes | Brocoli | Pain blanc | Fines herbes |
| Poires (en conserve) | Chou | Flocons de maïs | Épices |
| Bleuets | Concombre | Céréales de riz | Succédanés du sucre |
| Framboises | Aubergine | Crème de blé | Sucre blanc |
| Clémentines | Poivrons | Craquelins blancs | - |
| Pêches (en conserve) | Haricots verts | Riz blanc | - |
| Ananas | Haricots jaunes | Pâtes et nouilles blanches | - |
Chez les patients atteints d’insuffisance rénale, les taux de phosphore sérique augmentent parce que les reins sont incapables de maintenir un équilibre électrolytique. En raison de l’excès de phosphore sérique, le calcium dans les os est porté à s’échapper, ce qui donne lieu à la déminéralisation osseuse(4). Une augmentation de phosphore sérique et de calcium peut également produire la calcification métastatique. La recherche a démontré qu’il est possible de ralentir la progression de la maladie rénale en limitant l’apport de phosphore alimentaire au début de l’insuffisance rénale(5). On peut prendre des chélateurs du phosphore (p. ex., Tums, carbonate de calcium, Renagel ou Amphojel) aux repas pour que l’excès de phosphore dans les intestins se lie à ces chélateurs et qu’il soit excrété plutôt qu’absorbé. Beaucoup de patients au stade terminal de l’insuffisance rénale devront limiter leur apport de phosphore alimentaire en plus de prendre des chélateurs du phosphore. Cette mesure leur permettra de contrôle leurs taux de phosphore sérique, de prévenir la calcification métastatique et de maintenir la santé de leurs os.
Certains aliments riches en phosphore à éviter :
| Protéines | Légumes | Grains | Autres |
| Fromage | Maïs | Pain multigrains | Noix et beurres de noix |
| Abats | Pois verts | Céréales à grains entiers | Graines |
| Légumineuses | Pommes de terre | Pâtes à grains entiers | Produits à base de cola |
| Lait | Riz entier | Lait malté | |
| Yogourt | Riz sauvage | Chocolat | |
| Crème glacée | Biscuits à grains entiers | Poudre à pâte | |
| Craquelins à grains entiers | Bière |
Aliments faibles en phosphore qui peuvent remplacer les aliments riches en phosphore :
| Au lieu de ... | mg PO4 | Choisir | mg PO4 |
| Lait (1 tasse) | 230 |
Colorant à café non laitier (1 tasse) | 100 |
| Fromage dur (1 oz) | 145 |
Fromage à la crème (1 oz) | 30 |
| Crème glacée (1/2 tasse) | 80 |
Sorbet (1/2 tasse) | 0 |
| Arachides (2 oz) | 200 |
Maîs soufflé faible en gras/sel (1 1/2 tasse) | 35 |
| Gruau d'avoine (1 tasse) | 195 |
Crème de blé | 60 |
| Raisin Bran (1 oz ou 3/4 tasse) | 105 |
Flocons de maîs (1 oz ou 1 1/4 tasse) | 18 |
| Coke diète (1 cannette) | 39 |
Gingerale diète (1 cannette) | 0 |
Certaines études ont démontré qu’un apport de protéines limité réduit le risque d’une baisse du débit de filtration glomérulaire ou de la clairance de la créatine. Au stade pré-dialyse de l’insuffisance rénale, les patients peuvent suivre un régime alimentaire modérément faible en protéines < 0,8 – 0,9 g/kg/jour(6). Lorsque les clients commencent la dialyse, ils ont besoin de plus grandes quantités de protéines (1,2-1,3 g/kg/jour) pour remplacer les pertes causées par la dialyse et aussi pour prévenir la malnutrition qui se retrouve couramment dans cette population. On recommande aux clients d’opter pour 60 % de protéines à haute valeur biologique. Les sources de ces protéines étant également riches en phosphore, on recommande habituellement à ces personnes d’utiliser aussi des chélateurs du phosphore pour lier l’excès de phosphore.
Source de protéines à haute valeur biologique
Source de protéines riches en phosphore et en potassium
Très souvent, les patients atteints de néphropathie diabétique souffrent également d’hypertension. S’ils réduisent leur apport de sodium alimentaire, ils pourront aussi abaisser leur hypertension et éviter de causer d’autres dommages aux reins. Les clients en hémodialyse devront réduire leur apport de sodium afin de prévenir la soif et la consommation excessive de liquides, qui pourraient provoquer de la rétention d’eau entre les traitements de dialyse.
Lorsque les gens font de l’insuffisance rénale, ils doivent limiter leur consommation de liquides pour éviter le risque de rétention d’eau entre les traitements de dialyse, ce qui est encore plus vrai chez les clients anuriques ou oliguriques en hémodialyse.
La prise de vitamine A est contre-indiquée dans la maladie rénale en raison de sa toxicité. L’apport de vitamine C doit être limité à moins de 100 mg/jour pour éviter le risque de formation de pierres d’oxalate. L’acide folique et la vitamine B12 sont recommandés aux clients atteints de maladie rénale pour remplacer les pertes de ces vitamines occasionnées par la dialyse et pour favoriser la production de globules rouges(7). Le métabolisme de la vitamine D est modifié chez les clients atteints de maladie rénale. Ceux ci doivent souvent prendre des suppléments de vitamine D3 active (Calcitriol). La perte de sang causée par l’hémodialyse peut provoquer de l’anémie et, par conséquent, il faut très souvent avoir recours à la supplémentation en fer pour faciliter le remplacement des globules rouges. Les suppléments de fer contenant de l’acide ascorbique sont à éviter parce qu’ils contiennent de la vitamine C(8). Enfin, les clients atteints d’insuffisance rénale ont souvent besoin d’érythropoïétine pour combler la déficience de cette hormone naturelle.
J’aimerais tout d’abord expliquer le raisonnement qui sous-tend les recommandations alimentaires pour les maladies rénales. Il est facile de remettre aux patients une liste des aliments riches en potassium et de leur dire de limiter ou d’éviter ces aliments, mais les chances sont plus fortes qu’ils suivront ces recommandations si on leur dit : « Si vous mangez trop de bananes, vous allez probablement faire une crise cardiaque. »
Lorsque les clients examinent leur régime alimentaire et qu’ensemble nous examinons comment y apporter des changements, les patients prennent leur santé et leur nouveau régime en main. S’ils ont aidé à modifier leur régime alimentaire, ils vont probablement l’observer fidèlement.
Le tableau ci dessous présente, par groupe alimentaire, les grandes différences qui existent entre un régime pour le diabète et un régime visant à mieux contrôler l’insuffisance rénale.
| Diabète | Insuffisance rénale | |
| Grains | Augmenter la consommation d’aliments ayant un indice glycémique (IG) bas, comme l’orge, les pâtes et les grains entiers intacts. Manger plus d’aliments riches en fibres alimentaires. | Limiter les aliments riches en fibres alimentaires et beaucoup des grains à IG bas, parce qu’ils sont riches en potassium et en phosphore. |
| Fruits | Mettre l’accent sur l’importance de choisir une variété de fruits entiers. | Il faudra éviter toute une variété de fruits parce qu’ils sont riches en potassium. |
| Légumes | Remplir la moitié de l’assiette d’une variété de légumes aux couleurs vives. | Il faudra éviter toute une variété de légumes parce qu’ils sont riches en potassium et en phosphore. |
| Protéines à haute valeur biologique | La consommation de protéines devrait représenter 0,86 g/kg/jour. | Les recommandations varient de 0,8-0,9 g/kg/jour avant la dialyse et 1,2-1,3 g/kg/jour pendant la dialyse. >60 % de protéines à haute valeur biologique. |
| Protéines végétariennes | Les protéines végétariennes devraient être considérées comme une solution de rechange aux protéines animales. | Les sources de protéines végétariennes doivent être limitées parce qu’elles contiennent beaucoup de potassium. |
| Produits laitiers | Boire un verre de lait avec chaque repas. Suivre les recommandations du Guide alimentaire canadien concernant les produits laitiers. | Le lait et les produits laitiers sont souvent à éviter parce qu’ils sont trop riches en phosphore et en potassium. |
Adaptation des ouvrages Just the Basic (ACD) et Manual of Clinical Dietetics
Le tout premier signe de néphropathie diabétique est la microprotéinurie. Le diagnostic de microprotéinurie permet d’identifier les personnes qui présentent un risque élevé de développer la néphropathie progressive6. Selon les résultats d’études récentes, l’intervention à cette étape dans le but d’améliorer le contrôle du métabolisme et de la tension artérielle peut prévenir la progression vers la néphropathie diabétique avérée .
En tant qu’éducateurs en diabétologie, nous pouvons aider nos patients à retarder ou à ralentir la progression de la néphropathie diabétique en leur donnant les conseils suivants :
Adaptation du document Clinical Practice Guidelines for the Management of Diabetic Nephropathy in Canada(6).
Pour terminer sur une note positive, les patients qui ont la chance d’avoir une transplantation réussie du rein peuvent jeter beaucoup de leurs restrictions diététiques par la fenêtre après l’intervention et retourner à un régime alimentaire sain pour diabétiques. Ils doivent, bien sûr, continuer de consulter leurs éducateurs en diabétologie, au cas où ils auraient oublié comment ils sont censés manger!
